姓   名

出生年月

性别

参加工作时间

教龄

现任职称

批准时间

聘任时间

教师资格种类

毕业学历

全日制学历

年    月                   院校               专业毕业（肄、结业）

在职最高学历

年    月                   院校               专业毕业（肄、结业）

教    育    工    作    经    历

起止年月

单       位

任教学科

工作量

（周课时）

教  育  工  作

(班主任、团、队)

社会兼职

任综现合职奖以励来情

获况

荣誉称号、表彰奖励名称

获奖时间

授奖部门

备    注

任主现要职业以绩来成

教果

学

时  间

名称或内容提要

在何范围开设、竞赛

获奖情况

组织单位

任研现主职要以业来绩

教成

科果

时  间

论文、论著、课题等名称

刊物名称

主办（或课题

立项）单位

出版、发表、获奖情况

本人承担情况

（符合破格条件中）破格条件

必备条件，内容：                       

其他条件，内容：            

以上栏目由申报人员填写。

单位对

申请人

所填内容

认证意见

审核人签名：

（公章）    年    月    日

课堂

教学

满意

度

（%）

对申请人教学质量综合评价

优

分管教学领导签名：

（公章）    年    月    日

注：请在空格中以“√”标记

良

一般

学科评议组对论文、论著的鉴定意见的汇总

（对申报高级教师专业技术资格人员所提供的具有代表性的论文、论著及其他能反映学术水平的材料的评审鉴定意见的归纳汇总）

学科审核人：              、                 、                                              年    月    日